Monday, November 20, 2017

KANSER KETURUNAN ("INHERITED CANCER")



Dato' Dr.Mohd Rushdan Md Noor
Pakar Perunding Ginekologi Onkologi


Kanser berasal daripada sel badan seseorang yang terdedah kepada karsinogen secara berpanjangan. Kesan daripada pendedahan ini menyebabkan mutasi ataupun kelainan terhadap gene di dalam DNA yang terdapat di dalam nukleus sel tersebut. Mutasi gene boleh juga berlaku secara spontan. Gene ataupun baka bolehlah dianggap sebagai satu bentuk arahan yang kompleks kepada sel untuk melaksanakan segala fungsinya termasuk untuk melakukan pembiakan. Pada awalnya  ataupun kepada sebilangan besar individu, mereka mampu untuk memperbaiki kerosakan itu ataupun mematikan terus sel-sel yang tidak normal. Apabila pendedahan kepada karsinogen berlaku secara berpanjangan ataupun badan seseorang itu lemah, proses pemulihan tidak berlaku dengan sempurna sehingga sel-sel yang mutan itu dapat membiak sendiri dan menjadi sel kanser. Jadi punca asal yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanser adalah mutasi yang berlaku ke atas gene di dalam DNA sel tersebut. Gene tersebut pula adalah gene yang mengawal pembiakan sel termasuk gene perencat kanser (”tumour suppressor gene”).

DNA adalah molekul yang terdapat di dalam nukleus sel-sel di dalam badan seseorang termasuk sel-sel benih ataupun sel germa, sel sperma untuk lelaki dan sel ovum untuk wanita. Apabila berlaku pensenyawaan, sel-sel ini akan bercantum dan DNA daripada kedua-dua pasangan akan bercampur dan berlakulah pembiakan sel. Jadi gene-gene daripada DNA kedua-dua pasangan akan diturunkan kepada anak-anak mereka ataupun generasi di bawah mereka. Gene yang tidak normal juga boleh diturunkan kepada anak-anak termasuk gene yang telah mengalami mutasi. Apabila gene di dalam sel-sel germa ini mengalami mutasi ianya dinamakan "germline mutation". Mutasi seumpama ini boleh diturunkan kepada generasi seterusnya. Gene itu akan disimpan di dalam diri individu berkenaan dan mereka ini dikenali sebagai pembawa. Pembawa gene yang tidak normal ini mempunyai risiko menghidap kanser yang lebih tinggi daripada individu-individu yang lain.

Terdapat dua cara bagaimana sesuatu gene itu menjadi tidak normal ataupun mutasi, iaitu secara rambang apabila seseorang terdedah kepada bahan penyebab kanser (karsinogen) ataupun gene tersebut diturunkan daripada ibubapa. Dalam keadaan yang pertama, sesiapa sahaja boleh terdedah kepada karsinogen dan menghidap kanser, contohnya perokok yang sentiasa mendedahkan dirinya kepada asap rokok. Kanser yang ujud daripada keadaan pertama ini dinamakan kanser Sporadik. Di dalam kanser sporadik, mutasi berlaku ke atas gene di dalam sel-sel induk ataupun somatik, jadi mutasi jenis ini dinamakan "somatic mutation". Manakala kumpulan kedua pula adalah individu yang menghidap kanser akibat daripada gene yang tidak normal itu diturunkan kepada mereka, jenis kanser ini dinamakan Kanser Keturunan ataupun di dalam istilah perubatan dinamakan ”Inherited Cancer”. Mutasi yang berlaku di dalam individu daripada kumpulan kedua ini melibatkan sel-sel germa yang juga dikenali sebagai "germline mutation".  Kebanyakan kanser yang dihidapi oleh manusia adalah daripada jenis pertama ataupun kanser sporadik, hanya 5-10% sahaja daripada penghidap kanser disebabkan oleh Kanser Keturunan ataupun "inherited cancer".

Tidak semua anak yang mewarisi gene yang tidak normal itu akan mengalami kanser kerana gene tersebut mungkin tidak cukup kuat untuk bertindak dengan sendirian melainkan jika ianya berpasangan. Jadi kebanyakan individu yang membawa gene yang tidak normal ini tidak mengalami kanser, mereka ini dikatakan pembawa gene kanser. Pembawa gene ini mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menghidap kanser berbanding dengan individu yang normal kerana mereka hanya memerlukan sedikit lagi mutasi untuk meningkatkan keupayaan gene yang diturunkan itu memberi kesan yang bermakna kepada sel untuk bertukar menjadi sel kanser. Di dalam banyak keadaan, satu kelainan gene boleh meningkatkan risiko menghidap lebih daripada satu jenis kanser. Contohnya adalah gene yang dikenali sebagai BRCA, BRCA adalah gene perencat kanser (”tumour suppressor gene”). Seseorang yang mempunyai mutasi gene BRCA mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menghidap kanser payudara dan kanser ovari walaupun kebanyakan mereka adalah pembawa. Orang yang sama boleh menghidap kedua-dua jenis kanser ataupun dua kanser ini dihidapi oleh dua orang yang berbeza di dalam keluarganya.

BAGAIMANA MENGENAL-PASTI KANSER KETURUNAN

Pembawa gene kanser keturunan ini hanya boleh disahkan melalui ujian DNA bagi mengesan kelainan gene. Ini adalah ujian makmal yang canggih dan mahal menggunakan sampel darah ataupun air liur. Walau bagaimanapun, pakar kanser boleh mengagak pesakit-pesakit yang membawa gene kanser keturunan ini melalui sejarah keluarga mereka. Melalui analisa keluarga pesakit samada  generasi di atas ataupun bawah, doktor akan memperolehi maklumat mengenai siapa yang menghidap kanser dan apakah jenis kanser yang dihidapi. Seseorang yang membawa gene kanser keturunan ini mempunyai ahli-ahli keluarga terdekat menghidap kanser, ahli keluarga terdekat juga dikenali sebagai ”first degree relative” (anak lelaki, anak perempuan,bapa saudara,ibu saudara). Usia juga penting kerana kanser keturunan kerap menyerang seseorang pada usia lebih muda berbanding dengan individu yang tidak membawa gene kanser. Contohnya jika ia membawa gene kanser keturunan jenis BRCA, mungkin kakaknya ataupun emak saudaranya menghidap kanser payudara ataupun kanser ovari. Daripada maklumat ini pakar akan dapat mengenalpasti berapakah kemungkinan ahli-ahli keluarga menghidap kanser dan mereka ini akan menjalani kaunseling bagi tujuan untuk membuat ujian lanjut.

Kadangkala kanser yang berlaku kepada ahli keluarga boleh juga disebabkan oleh pendedahan kepada agen penyebab kanser yang sama dan bukan disebabkan oleh gene keturunan. Contohnya ahli keluarga yang merokok ataupun terdedah kepada radiasi akibat kebocoran makmal nuklear. Di dalam keadaan ini ramai ahli keluarga menghidap kanser tetapi bukan daripada jenis kanser keturunan sebaliknya kanser daripada jenis sporadik. Sebab itulah pengesahan kanser keturunan ini hanya boleh dilakukan melalui ujian makmal.

Apabila sesuatu keluarga ataupun beberapa generasi mempunyai ahli-ahli keluarga yang menghidap pelbagai jenis kanser dan ada juga yang menghidap ketumbuhan yang bukan kanser, kemudian kajian genetik mendapati mereka ada membawa kelainan gene-gene tertentu, keadaan ini dinamakan ”Family Cancer Syndrome”. Terdapat beberapa jenis ”Family Cancer Syndrome” yang telah dikenalpasti oleh ahli Sains dan di antaranya adalah seperti berikut:

HEREDITARY BREAST AND OVARIAN CANCER SYNDROME (HBOC)

Hampir kesemua kes HBOC disebabkan oleh pembawaan gene kanser keturunan jenis BRCA 1 dan/atau BRCA 2. Keluarga yang mempunyai ahli keluarga yang membawa kelainan gene BRCA 1 / 2 ini mempunyai ahli-ahli keluarga yang menghidap beberapa jenis kanser terutamanya kanser ovari dan kanser payudara. Ada juga yang menghidap kedua-dua jenis kanser. Malahan pembawa gene ini juga mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menghidap kanser pancreas, kanser prostat, kanser esofagus dan kanser payudara lelaki. Pakar Genetik boleh membuat perkiraan mengenai risiko menghidap kanser dan mereka akan mencadangkan supaya ahli-ahli keluarga yang mempunyai kemungkinan tinggi membawa gene tersebut untuk melakukan ujian pengesahan. Apabila individu yang berkenaan bersetuju untuk menjalani ujian dan disahkan mempunyai gene tersebut maka langkah-langkah pencegahan yang lebih berkesan dapat dilakukan. Jika seseorang itu dikesan sebagai pembawa kepada mutasi gene BRCA 1, risiko sepanjang hayat untuk menghidap kanser payudara adalah 55-65% dan risiko kanser ovari sebanyak 39%. Anak kepada seseorang yang membawa kelaian gene BRCA ini mempunyai 50% risiko untuk membawa gene yang sama.


Tajuk mengenai ujian genetik bagi tujuan pengesahan HBOC ini adalah panjang dan akan dibincangkan di dalam rencana yang lain. Ujian ini ada implikasinya seperti masalah ketepatan, jika dikesan positif akan ujud stigma dan kebimbangan sedangkan seseorang itu belum pasti akan menghidap kanser. Keputusan yang positif juga ada implikasi terhadap insuran kesihatan di mana mungkin premium yang lebih tinggi akan dikenakan. Perlu ada pertimbangan manfaat dan mudarat terhadap melakukan ujian genetic ini dan ini dapat ditentukan selepas berbincang dengan pakar genetic dan juga pakar kanser. Terdapat individu yang tidak bersetuju untuk menjalani ujian ini disebabkan oleh faktor-faktor di atas. Ujian genetik ini mempunyai manfaat pihak doktor akan dapat merangka strategi bagaimana dapat mengurangkan risiko kanser ke atas individu berkenaan. Di samping itu pengetahuan ini juga penting bagi individu tersebut untuk berjaga-jaga apabila mempunyai anak-anak dan ini membantu generasi-generasi yang akan datang. Terdapat juga ubat antikanser yang lebih berkesan ke atas individu-individu yang mempunyai kelainan gene BRCA ini, salah satu jenis ubat antikanser tersebut adalah PARP inhibitors. Jadi jika ditakdirkan individu tersebut menghidap kanser ovari umpamanya dan mengetahui status gene BRCA beliau, beliau akan menjadi calun yang sesuai untuk  dirawat dengan ubat PARP inhibitors ini. Jadi ada baik dan buruknya ujian genetik ini dan setiap orang mempunyai hak untuk membuat keputusan untuk diri mereka sendiri.

LYNCH SYNDROME (HEREDITARY NON-POLYPOSIS COLORECTAL CANCER SYNDROME :HNPCC)

Lynch syndrome ataupun HNPCC adalah salah satu lagi “Family Cancer Syndrome”. Lynch syndrome disebabkan oleh pembawaan mutasi sekumpulan gene jenis MMR (mismatch repair genes) yang terdiri daripada MLH1, MSH2, MSH6, PMS1 dan PMS2.  Gene ini terlibat di dalam proses memperbaiki kerosakan DNA, jadi apabila ianya rosak ataupun mengalami mutasi, maka fungsinya akan terganggu dan ini menyebabkan sel-sel normal bertukar menjadi sel kanser. Kelainan ataupun mutasi gene ini boleh diturunkan kepada generasi yang lain. Pembawa mutasi gene ini mempunyai risiko yang tinggi untuk menghidap kanser usus besar dan jika mereka mendapat kanser ini, usia mereka selalunya kurang daripada 50 tahun. Mereka juga mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menghidap kanser Rahim, kanser ovari, kanser perut, kanser usus kecil, kanser pancreas, kanser otak, kanser ureter dan kanser salur hempedu. Kelainan gene ini juga boleh disahkan melalui ujian genetic di dalam makmal. Proses mengesanan pembawa kelainan gene MMR ini juga sama seperti gene BRCA dan kemungkinan anak mereka juga pembawa adalah 50%. Apabila seseorang itu dikesan membawa kelainan gene MMR ini maka langkah-langkah pencegahan boleh dilakukan lebih awal dan lebih berkesan.

LI-FRAUMENI SYNDROME

Li-Fraumeni syndrome adalah penyakit keturunan yang jarang berlaku dan boleh menyebabkan penghidapnya mempunyai risiko yang lebih tinggi untu menghidap kanser osteosarkoma, soft-tissue sarcoma, leukemia, kanser otak, kanser kelenjar adrenal dan kanser payudara. Kanser-kanser ini dihidapi pada usia yang lebih muda daripada orang biasa yang tidak mempunyai syndrome ini. Penghidap syndrome ini juga boleh mengalami lebih daripada satu jenis kanser semasa hayat mereka.  Mereka ini juga didapati lebih mudah mendapat kanser apabila terdedah kepada radiasi. Gene yang terlibat di dalam syndrome ini adalah TP53 iaitu sejenis gene perencat kanser (tumour suppressor gene”). Ahli-ahli keluarga ini membawa gene TP53 yang telah mengalami mutasi ataupun kelainan dan gene yang tidak normal ini boleh diturunkan kepada generasi seterusnya. Satu lagi gene yang juga terlibat di dalam syndrome Li-Fraumeni ini adalah gene CHEK2 yang sepatutnya berfungsi untuk menghalang pembiakan sel yang telah kerosakan DNA.

Terdapat banyak lagi syndrome yang dikaitkan dengan kanser keturunan dan meningkatkan risiko pembawa gene yang berkenaan. Di antaranya adalah Familiar Adenomamtous polyposis (FAP), Turcot syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, MUTYH-associated polyposis dan lain-lain lagi.

KESIMPULAN

Kanser adalah sejenis penyakit kronik yang kompleks disebabkan oleh kelainan gene yang diakibatkan oleh bahan perosak gene yang dikenali sebagai karsinogen. Sebarang sel boleh bertukar menjadi kanser apabila gene yang bertanggungjawab mengawal pembiakan sel mengalami mutasi secara berulang-ulang sehingga tubuh badan tidak dapat melakukan proses pemulihan yang berkesan. Mutasi gene-gene ini boleh berlaku dalam dua keadaan iaitu samada secara rambang di mana sesiapapun boleh mengalaminya setelah terdedah kepada agen-agen penyebab kanser contohnya perokok yang boleh menghidap kanser paru-paru akibat terdedah kepada asap rokok. Kanser jenis ini dikatakan kanser sporadic. Kumpulan kedua adalah individu yang membawa gene yang tidak normal diperolehi turun menurun daripada ibubapa mereka dan jika ramai ahli-ahli keluarga mereka menghidap kanser , keadaan ini dinamakan “Family cancer syndrome”. Kanser keturunan hanya  merangkumi 5-10% daripada keseluruhan kanser yang dihidapi oleh manusia. Pesakit kanser ini membawa gene-gene tertentu dan mereka ini mempunyai risiko untuk menurunkan gene-gene ini kepada generasi seterusnya. Memiliki gen-gene ini bukan bermaksud mereka pasti akan menghidap kanser tetapi risikonya lebih tinggi berbanding dengan individu yang normal. Pembawa gene kanser ini boleh dikesan melalui sejarah ahli keluarga dan disahkan melalui ujian makmal. Apabila pengesahan dilakukan, maka langkah-langkah pencegahan yang berkesan dapat diambil bagi mengurangkan risiko menghidap kanser yang berkaitan.

Monday, November 13, 2017

PERUBATAN MODEN VERSUS NATUROPATHY : SATU PERBANDINGAN



Dato' Dr.Mohd Rushdan Md Noor
Pakar Perunding Ginekologi Onkologi
Hospital Sultanah Bahiyah


Dunia tanpa sempadan dan teknologi maklumat yang pesat berkembang pada hari ini sedang memperlihatkan pertembungan di antara dua aliran pemikiran tentang perubatan. Satu aliran adalah PERUBATAN MODEN moden ataupun konvensional dan satu lagi adalah aliran RAWATAN ALTERNATIF. Masyarakat sedang meraba-raba untuk berpaut pada dahan yang mana satu, takut silap dahan, jatuh tersembam. Masyarakat  sukar untuk membezakan kedua-duanya, masing-masing menganggap bidang mereka lebih baik dan memberi hujah berasaskan sains. Kedua2nya ada institusi dan menyediakan pengiktirafan dalam bentuk sijil, ijazah sarjana dan juga doktor falsafah. Jadi masyarakat akan bertemu dengan pengamal kedua-dua aliran yang berbeza tetapi membawa gelaran Professor dan Dr. Ini menyebabkan ramai orang awam terus keliru dan tidak kurang yang silap berpaut di dahan, jatuh tersembam ke tanah. Ramai yang terhantuk baru tengadah, malangnya kalau terhantuk di dalam isu kesihatan, sangat buruh padahnya.

Di antara kedua-dua aliran, yang mana satukah pilihan anda. Saya sebagai salah seorang pengamal perubatan moden sudah tentu akan mempertahankan aliran pemikiran perubatan moden. Seperti yang saya tulis di dalam rencana-rencana yang lepas, perubatan moden adalah berasaskan kepada ilmu sains dan mempraktiskan ilmu ini dengan “evidence-based medicine”. Kami sangat teliti dan obses di dalam mencari kebenaran. Kami diajar supaya tidak menerima dengan mudah sebarang dakwaan tanpa ada bukti yang kukuh. Kami mempunyai disiplin dan kaedah yang sistematik di dalam menentukan kesahihan fakta perubatan dan menggunakan "level of evidences" sebagai kayu pengukurnya.

Pengamal Perubatan alternatif seperti Naturopathist, Herbalist, Homeopathist, Chiropractist, Osteopathist dan lain-lain mendakwa mereka juga menggunakan sains tetapi sebenarnya mereka lebih banyak menggunakan falsafah, jika adapun sains, mereka akan hanya memilih sains yang boleh menyokong falsafah mereka. Perbezaan yang paling ketara di antara mereka dengan pengamal perubatan moden adalah amalan mereka tidak berasaskan “evidence based medicine” seperti yang diamalkan oleh pengamal perubatan moden. Falsafah aliran pemikiran pengamal perubatan alternatif ini bertitik tolak daripada konsep naturopathy ataupun perubatan naturopathic (“Naturopathic Medicine”). Falsafah ataupun “aqidah” yang mereka pegang dikenali sebagai Vitalisma (“Vitalism”) dan perubatan traditional (“folk medicine”), bahawa kesihatan dan penyakit yang dihidapi oleh manusia ataupun benda hidup adalah terhasil daripada pertembungan tenaga dalaman yang tidak dapat dilihat. Untuk tujuan memulihkan diri, mereka kononnya menggunakan pendekatan meningkatkan kekuatan dalaman supaya penyakit itu sembuh dengan sendiri tanpa intervensi (“self-healing”). Golongan antivaksin adalah salah satu produk aliran pemikiran naturopathy. Falsafah ini sebenarnya sudah ujud berkurun-kurun dahulu di mana pada ketika itu pengetahuan tentang sains dan penyakit masih terhad dan teknologi masih mundur. Pada ketika itu manusia banyak mengaitkan penyakit dengan tenaga dalam dan kerohanian serta makhluk halus.  Malangnya sehingga hari ini falsafah ini masih terus dipegang secara "rigid" tanpa mengambil kira pengetahuan manusia yang lebih baik dan perkembangan teknologi yang semakin canggih. Rawatan berbentuk suntikan, pembedahan dan ubat-ubatan adalah bertentangan dengan falsafah mereka. Mereka mencipta dan mengeluarkan produk-produk yang didakwa hasil daripada alam semulajadi bertujuan untuk meningkatkan keupayaan badan melawan penyakit. Sayangnya jika tidak semua, majoriti amalan dan produk-produk yang mereka hasilkan ini TIDAK pernah terbukti berkesan merawat penyakit jika dinilai daripada perspektif pengamal perubatan moden. Banyak produk-produk mereka didapati hanya memberi kesan placebo semata-mata (rujuktulisan saya dalam blog mengenai placebo) ataupun hanya untuk merawat gejala sahaja terutamanya kesakitan.  Disebabkan oleh taksub terhadap falsafah vitalisma ini, mereka akan hanya memilih ilmu sains yang menyokong falsafah mereka dan menolak sebarang fakta sains yang bertentangan, sehingga mereka mencipta sains mereka sendiri yang menjadi cacamerba. Akhirnya untuk menegakkan benang yang basah, seringkali mereka terpaksa menggunakan pseudosains untuk meyakinkan masyarakat supaya terpengaruh dengan mereka. Mereka telah banyak menyebabkan kekeliruan masyarakat sehingga ada negara-negara yang mengharamkan aktiviti mereka dan ramai dalam kalangan pengamal perubatan alternatif ini yang didakwa di mahkamah kerana memudaratkan pesakit. Masyarakat tentu akan terpengaruh dengan gelaran yang mereka miliki dan bagaimana lidah mereka menyebut perkataan-perkataan sains dan penyakit yang bunyinya sama dengan pengamal perubatan moden.

Kalau anda mengikuti rencana-rencana yang saya tulis sebelum ini, anda akan faham bahawa saya bukanlah seorang pengamal perubatan moden yang taksub dan beranggapan bahawa inilah saja kaedah rawatan yang unggul tanpa ada kelemahan. Saya dan rakan-rakan sealiran berpendapat bahawa kaedah rawatan alternatif ada peranannya di dalam merawat pesakit, walaupun bukan sebagai rawatan utama tetapi sebagai rawatan komplimentari. Kami juga percaya bahawa penyakit fizikal yang dihidapi oleh manusia mempunyai kaitan dengan faktor psikologikal. Kami tidak menolak konsep meningkatkan tenaga dalam dan kekuatan diri untuk sembuh,malahan suntikan, pembedahan dan ubat-ubatan yang dilakukan ke atas pesakit adalah mempunyai matlamat yang sama. Analogi mudah yang boleh saya berikan adalah umpama askar yang berjuang di medan perang, untuk mengalahkan musuh mereka memerlukan senjata yang cukup dan berkesan, mereka tidak boleh menang hanya dengan berbekalkan tenaga dan tangan kosong semata-mata. Menggunakan senjata bukan bermaksud melawan fitrah. Suntikan vaksin umpamanya adalah salah satu ikhtiar untuk meningkatkan keupayaan diri melawan penyakit. Perbezaannya adalah kaedah-kaedah rawatan yang kami berikan tersebut sudah terbukti berkesan melalui hasil kajian saintifik yang telah dijalankan, ia tidak dilakukan semberono. Teknologi yang digunakan adalah yang terkini dan termaju yang ada pada hari ini. Pada waktu yang sama, sebagai seorang yang beragama Islam, kuasa penyembuh hanyalah ada pada Allah swt dan manusia hanya perantara dan berikhtiar. Manusia hanya mencari ikhtiar yang betul dengan penyakit yang dihidapi melalui ilmu dan kepakaran yang juga anugerah daripadaNya.

Tidak dapat dinafikan bahawa kaedah rawatan moden ada kelemahan kerana masih banyak ilmu yang belum diterokai dan masih banyak penyakit yang belum ditemui penawarnya. Tetapi kelemahan yang sama ujud di dalam semua bidang termasuk kejuruteraan, pertanian, perindustrian dan lain-lain. Apa yang lebih penting adalah kesediaan kita untuk menerima hakikat bahawa inilah yang terbaik untuk kita pada hari ini. Saya selalu membuat perbandingan di antara sistem pengangkutan hari ini berbanding dengan masa lampau, mengapa memilih kereta yang digerakkan oleh kuasa wap pada zaman dahulu berkelajuan hanya 5 km/jam jika hari ini kita sudah ada system pengangkutan yang sangat cekap dan pantas. Mengapa memilih alat telegraph yang sukar digunakan kalau kita sudah ada talipon yang lebih cekap, pantas dan berkesan sebagai alat komunikasi. Saya seringkali membuat analogi memilih amalan perubatan moden berbanding rawatan alternatif dengan menggunakan jambatan untuk menyeberang sungai yang deras dan bukan mengambil risiko untuk berenang. Sebagai masyarakat yang bijak dan rational, perubatan moden sudah semestinya menjadi pilihan utama anda jika anda ingin memilih kaedah yang lebih berkesan.  Semoga tulisan ini dapat membuka minda anda dan selepas ini anda akan tahu untuk memilih di antara kaca dan permata. Saya percaya anda sudah boleh membezakan kualiti dua orang Professor ataupun doktor daripada dua aliran yang berbeza, nampak serupa tetapi tidak sama.

RENCANA INI ADALAH PENDAPAT PERIBADI PENULIS DAN TIDAK MEWAKILI MANA-MANA INSTITUSI ATAUPUN PERTUBUHAN.